保監會放閘醫療機構投資 專業健康險公司先行先試

　　保險業正在積極醞釀以實際行動迎接新醫改方案公布后的新商機。

　　為促進保險業更好地貫徹落實新醫改《意見》和《實施方案》，積極參與多層次醫療保障體系建設，日前，中國保監會起草了《關于保險業深入貫徹醫改意見、積極參與多層次醫療保障體系建設的意見（征求意見稿）》（下稱“征求意見稿”），并已向保監會內部各部門、各地方保監局、多家保險公司征求意見，意見反饋的截止時間為5月11日。

　　征求意見稿通過6大項、17小項意見，為商業健康險在新時期的發展指引方向，其中包括如何參與基本醫療保障經辦管理服務，以及探索投資醫療機構，尤其提出支持專業健康險公司先行先試。

　　從征求意見稿的一些細節之處不難看出，商業健康險仍將沿著專業化發展之路繼續前行。

　　“雖然征求意見稿對健康險市場現存的問題提出了全面的解決之道，但很多內容尚需相關的配套實施細則加以強化，同時，需要采取相對強硬的手段以保證其執行力?！币晃唤】惦U業內人士感嘆。

　　投資醫療機構

　　“新醫改”或將成為商業健康險走出困境的“最后一根救命稻草”。一位健康險領域的資深人士如是說。

　　日前公布的新醫改方案中，明確提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體，其他多種形式補充醫療保險和商業健康保險為補充，覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”。

　　而商業健康險首當其沖的職能，就是進一步豐富健康保險產品體系，加大產品創新力度，在保險責任、保險費率、支付方式和服務內容等方面為企業和個人提供多樣化、個性化的選擇。并大力發展各類醫療保險和疾病保險，加大失能收入損失保險產品研發力度，設計適應人口老齡化需要的護理保險產品等。

　　征求意見稿針對目前尚顯粗略的“健康管理”勾畫出了相對清晰的操作圖譜。

　　如鼓勵探索健康保險與健康管理結合的綜合服務模式，建立客戶健康檔案，實現健康維護、診療活動的事前、事中和事后全程管理；積極推行健康教育、健康咨詢、慢性病管理等服務，預防疾病發生發展；同時，積極探索與醫療機構風險分擔、利益共享的經營模式。

　　前述健康險人士稱，新醫改對醫療信息化建設提出了較高的要求，這將為保險公司科學合理的經營健康險提供巨大幫助，保險公司將有機會通過與醫療機構聯網來獲取較為準確的臨床數據，以此大幅度降低健康險的經營成本和有效控制理賠風險等。

　　因此，征求意見稿也對經營健康險的保險公司提出了信息系統建設的要求，如“建立功能完整，相對獨立的信息系統，逐步實現與醫療機構信息系統的對接。大力推進信息系統的數據處理和統計分析功能，提高業務分析能力，實現對健康保險業務信息深度利用?！?/p>

　　而這是健康險專業化經營的一個表現，因為如果單純依附傳統壽險或者財險公司原有的信息系統是不能實現上述要求的。前述人士續稱。

　　同時，他認為最令健康險業人士欣慰的是，征求意見稿的很多細節都表現出監管機構對專業化經營健康險的認可和監管導向。

　　“創新經營管理，完善健康保險單獨核算制度、精算制度、風險管理制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度，加大投入，推進健康保險專業化發展?！北粚懭胝髑笠庖姼宓牡?2條。

　　醫務管理是經營健康險的核心工作之一，但顯然在與醫療機構合作過程中，我國商業保險公司始終沒有太多的話語權，因此能夠投資醫療機構，與其形成股權上的合作關系始終是保險公司的希冀之一。

　　新醫改方案發布后，商業保險機構投資醫療機構的呼聲一浪高過一浪。

　　征求意見稿首次明確，商業保險公司可以因地制宜、量力而行，探索參與公立醫院改制，投資醫療機構，促進保險業與醫療服務產業優勢互補。并特別提出，支持專業健康保險公司等相關保險機構先行探索，這是目前對專業健康險公司為數不多的直接扶持政策。

　　但業內也有不同的聲音。一位壽險公司健康險醫務管理人士認為，目前情況下，依靠投資醫療機構難以很大程度上解決如醫療費用過高、醫療資源濫用等問題，而側重加強醫療機構管理，才是解決健康險盈利性困擾的直接途徑。

　　參與社保經辦

　　征求意見稿的另一大亮點是，高調支持商業機構參與各類社會醫療保障管理服務。

　　新醫改提出“積極發展商業健康保險”，“探索委托具有資質的商業保險機構經辦各類醫療保障管理服務”，為商業健康保險拓寬了業務領域。

　　為此，征求意見稿稱，保險業要大力發展基本醫療保障補充保險。如根據城鎮職工、城鎮居民醫療保障和新型農村合作醫療等基本醫療保障對象和保障范圍的變化，開發與之相銜接的補充醫療保險產品，如開辦新農合大病補充保險等，與基本醫療保障形成良性互補。產品之外，還要積極為政府部門舉辦的各類補充醫療保險提供經辦管理服務。

　　事實上，為社會醫療保險及新農合經辦機構提供經辦管理服務，一直是保險業覬覦的一塊“蛋糕”，操作空間巨大。雖然該業務本身的盈利性并不明朗，甚至需要“貼費用”，但衍生的保險服務，是商業機構可期的盈利空間。一位參與新農合的商業保險公司人士稱。

　　以參與新農合較早的中國人壽（601628.SH，2628.HK）為例，其年報披露，截至2008年底，中國人壽已在全國16個省市的90個縣（市、區）開展了新農合業務，開辦數量占保險業經辦新農合數量的80%以上，累計為1165萬人次提供醫療費用補償支付服務，支付金額30.91億元。

　　與此同時，中國人壽還開發了農村小額保險，補充養老保險、計劃生育保險、村干部養老保險、失地農民養老保險、進城務工農民家庭保障等保險業務。

　　而人保健康險公司總裁李玉泉在接受本報采訪時也曾透露，截至2008年底，人保健康的社保補充業務已覆蓋到14個省的53個地市，承保人群約2500萬人。2006年到2008年，其社保補充業務的保費收入增長了3.43倍，僅今年1月-2月，新開拓的社保補充大額業務項目就有6個，實現保費收入3.14億元。

　　征求意見稿稱，具備條件的保險公司要主動向政府宣傳介紹商業保險在多層次醫療保障體系中的地位和作用、以及經辦基本醫療保障管理服務的機制、服務和成本效率優勢等，爭取政府支持。

　　而在經辦管理模式上，征求意見稿表示，要以委托管理模式為主，主要提供方案測算、結報審核、結算支付、風險管控、健康管理等服務，不承擔保障基金盈虧風險。保險公司應和政府簽訂委托管理合同，明確權利義務，根據服務內容，合理確定管理費用。

　　而“在條件具備、風險可控的前提下，保險公司也可以探索以保險合同方式經辦基本醫療保障服務。以保險合同模式經辦的，保險公司應當按照合同約定，承擔保障責任?！?/p>

　　所謂符合條件，征求意見稿亦做出明確，保險公司首先要符合經營健康險的條件，其次要在擬參與的地區設有分支機構；配備專職管理人員；具有功能齊備、安全高效的信息系統，能夠與定點醫療機構信息系統對接；實行單獨核算等管理制度，確?；鸢踩\作等。

　　最后，征求意見稿還表示，支持之外還將加強對醫療保障經辦管理服務的指導和管理。例如，要求參與經辦管理服務的保險公司自覺接受醫療保障行政管理部門和保監會的共同指導，建立健全醫療保障經辦管理服務的事前備案、退出報告和定期報告制度。

　　同時，監管機構將加強對經辦過程的監管，確保受托管理基金安全，同時，鼓勵公平競爭，防范不計成本和后果的短期行為。