中國養老體制的問題及出路

　　文?申秋紅

　　作為世界老年人口最多、老齡化情況最特殊的國家，必須將應對人口老齡化提高到基本國策的高度加以重視和解決。

　　中國養老體制運行十多年來，對深化改革，維持社會穩定，實行國民經濟又好又快發展起到了積極作用。然而，由于中國正處于經濟轉型期，養老制度時間不長，本身還不是很成熟，而快速的老齡化又給我國的養老體制帶來了新的問題。本文探討我國養老體制存在的問題和解決辦法。

　　養老體制存在的問題

　?。ㄒ唬┽t療保障體制不健全

　　經過30年的改革和發展，中國醫療體制改革逐步深化，但也存在很多問題。

　　1、城鄉、區域間醫療資源分布不合理。醫療資源分布向城市及經濟發達地區集中，特別是醫療衛生技術人才明顯集中在城市及經濟發達地區，經濟欠發達地區的衛生院很難留住人才。農村公共衛生服務基礎設施落后，群眾看病難、看病貴。

　　2、藥品和醫療器械生產流通秩序混亂，價格過高?；颊呓洺１欢嘤盟?、用貴藥，甚至虛報藥價。

　　3、醫療保障體系與醫療公平不相適應?，F有醫療保障覆蓋率低，全國只有享受國家公費醫療保障的少數人得到了較實在的醫療保障，其他均處于一種較為脆弱的醫療保障之中，居民看病自費比例逐年攀升，個人負擔加重，醫療公平明顯不足。

　　我國老年人口是高患病、高傷殘、高醫療費用的群體，他們消耗著近80％的醫療資源，醫療費用占整個GDP的8～9%。一個老年人一生的醫療費用占其一生支出的2/3。老年人平均健康預期壽命僅占預期壽命的70%，帶病生存時間長達10年。完全或部分失能的老人由2000年2260萬增至2009年4000萬，增長近一倍。醫療保險基金支出急劇增加，2008年達2020億元，比2004年上漲234%。

　　由于老年人群參保率低、結構老化、許多單位應參保不參保，無故拖延保費的繳納，漏報、瞞報工資基數來逃避繳費，致使基金的籌資水平低；從實際醫療消費看，即使參加了基本醫療保險，享受基本醫療保險待遇，但由于統籌基金起付標準設置的門檻過高，參保老人自付醫療費用比例高，一些老人患了大病、重病或慢性病，統籌基金和個人賬戶支付就會嚴重不足，且存在較大缺口，參保老人不得不用現金支付很高的醫療費用，這給低收入和多病老人帶來巨大的經濟負擔。全民基本醫療保障對醫療費用承受能力提出更高挑戰。

　?。ǘB老保障制度“碎片化”

　　1、養老保險覆蓋率低。在我國，納入基本社會養老保險的人群只占總人口的15％，低于20%的國際最低標準。國家在設計養老保險方案時，未把機關、事業單位納入基本養老保險社會統籌范圍。機關公務員及全額財政撥款事業單位職工的養老保險仍實行國家財政統包；差額撥款和自收自支事業單位職工養老保險實行社會統籌和個人繳費；部分股份制企業、“三資”企業、私營企業以及城鎮個體經濟組織仍游離于基本養老保險制度之外。

　　2、統籌層次低。目前還沒有建立國家層面的統籌局面，絕大部分還是市縣級統籌，只有個別省份建立了省級統籌，養老保障制度的“適用性”和“便攜性”差，有關養老保險具體的改革方案、政策制度和基金的調劑等問題都是由地方政府決定，而各地在繳費和待遇標準等具體政策方面千差萬別，經濟發達的沿海地區養老金積累已達幾百個億，而老工業區及一些經濟不發達的貧困地區卻收不抵支，養老基金難以在全國范圍內進行調劑，致使勞動力跨區域流動也存在著諸多的困難。

　　3、養老保險收支嚴重不平衡。隨著人口老齡化高峰期的臨近，支付壓力日益增大。據統計，1980年在職職工與退休人員的供養比是13∶1，1990為10∶1，到2003年，這個比例已經銳減到3∶1。此外，每年新增退休人員300多萬人，如果現行政策不變，社會統籌養老金收支均衡赤字將在2016年后凸顯出來。

　　4、養老保險轉軌成本高。歷史欠賬形成沉重的轉軌成本，已退休“老人”和1997年養老制度改革前參加工作的“中人”，需要靠改革后“新人”的繳費供養，形成個人賬戶空轉。2008年養老基金“空賬”達1.4萬億，2016年將擴大為3萬多億。

　　5、養老保險基金保值增值能力低?，F行制度要求養老保險金余額除滿足兩個月的支付費用外，80%左右要用于購買政府債券或存入銀行，由于近期銀行存款利息率低于通貨膨脹率，導致養老保險金的結余不斷貶值，這勢必加重未來時期養老保險的負擔，也會增加國家在養老保險方面的支出負擔。

　　6、養老保險繳費率高。全國23%的基本養老保險費率明顯高于世界10%的水平，也超過國際20%的警戒線水平；養老保障標準低，城市基本養老保險月均1000元，而農村不到100元。

　?。ㄈB老資源嚴重缺乏

　　老年人口數量特別是高齡老年人口數量的快速增長，使得社會養老資源的總量明顯不足，供需矛盾突出。

　　1、養老設施總量供不應求

　　——現有養老服務制度基本上還是“補缺型”的制度框架，主要保障“三無”和困難老人的基本生存，服務面相對狹窄，尚未形成系統化的、惠及全體老年人的服務體系。

　　——養老床位供給數量嚴重匱乏，供需矛盾突出。據統計，截至2008年底，全國共有各類老年福利機構37623個，養老床位245萬張，僅占60歲以上老年人口的1.5%，不僅低于發達國家5～7%的水平，也低于一些發展中國家2～3%的水平；雖然近年來民辦養老設施有了相當發展，但即使像經濟發達的北京市，每百名老人擁有床位也僅為1.5張。

　　——在養老服務供給不足的同時，又表現為供給相對過剩，有些養老機構設施落后，生活缺乏情趣；有些又過于奢華，收費過高，致使許多老年人望而卻步。結果是本來為數不多的養老機構利用率不高，遠低于發達國家老人進福利院5～7%的社會供養比例。

　　2、養老服務隊伍的職業化建設滯后

　　從崗位職責和專業技能看，我國現有養老服務隊伍遠不能適應快速老齡化的社會現實需求。最突出問題是專業技術人員嚴重缺乏。以養老護理員為例，我國城市失能和半失能老年人占14.6%，農村已超過20%，這部分老年人需要專業護理和照顧。按照老年人和護理員的比例3：1來推算，我國最少需要1000萬養老護理員，但目前全國老年福利機構的職工只有22萬，取得養老護理職業資格的僅為2萬多人，不僅與我國幾千萬失能老人的潛在需求相差巨大，而且無法滿足現有200萬進入養老機構的老年人的護理需求。同時，服務隊伍的整體素質較低，專業水平、業務能力和服務質量不能有效滿足服務對象的需求。

　?。ㄋ模├夏戤a業發展滯后

　　隨著老齡人口規模激增，需求結構變化，老齡朝陽、綠色產業的興起和發展成為必然趨勢。老齡產業涉及廣泛，不只包括養老服務，還包括老年教育，老年旅游，老年用品，老年文化娛樂，老年房地產等。

　　1、老齡產業供需矛盾突出。我國老齡產業尚處于啟動階段，與巨大的市場潛力相比，老年產業遠遠落后于市場需求。作為一個橫跨第一、二、三產業的綜合產業體系的老齡產業，目前只在老齡醫療、醫藥、保健品方面有所發展，其他老年人專用品開發得很少。沒有制定發展老齡產業的優惠政策，老人專用商品及精神文化用品開發不夠，老年服務業、咨詢業及旅游業等大有潛力的老年消費產業發展不夠。

　　2、老齡產業缺乏相應的政策支撐。老齡產業投資大、盈利低、資本回收期長，需要有相關政策的扶持，盡管目前一些重要文件都提到了重視和發展老齡產業，但很多都是原則性要求，缺乏具體配套的政策。即便是已出臺的相關政策上，在實施過程中由于受到部門利益等不同因素的影響，還存在落實難的問題，這在很大程度上限制了社會力量的積極參與。

　　3、老年產業發展處于無序狀態。老齡產業起步晚，現有市場管理大多還是依照舊有體制。老齡產業市場缺乏統一的市場規范和行業標準，缺少有力的行業監管機構，造成老齡產業的產品和服務總體質量不高，處于無序運行狀態。缺乏行業標準導致了不正當競爭，引發消費者對整個老年市場不信任，這樣一來，想正當生產和經營的廠家、商家也不敢輕易涉足該領域。

　　4、老年產業投資不足，缺乏規模效益。我國人口老齡化是在未富先老的情況下發生的，老齡化速度和老年人不斷增長的需求比例遠遠大于老齡產業資金投入增長的比例，政府解決老齡問題和促進老齡產業發展的經濟實力遠遠不夠，同時老齡產業吸收的社會投資也十分有限。大多數民辦老齡產業都面臨資金少和貸款難的困境。這就造成了老齡產業發展資金上嚴重不足，以致形成現有老齡產業層次不高，整個行業后勁不足的尷尬局面，難以形成規模效益。

　?。ㄎ澹├夏晔聵I體制機制不順暢

　　1、老齡工作運行機制不健全?，F行的政府養老職能大多分散在政府的各職能部門，民政、婦聯、工會、文化教育、勞動人事及企業生產等部門均在搞老齡工作，政府各職能的老齡工作缺乏整體規劃和行動協調，政府各職能部門各自為政，很難形成統一的管理，老年工作管理主要是民政部門在做，其他部門與民政部門缺乏有效的配合和協調溝通。人、戶、單位分離現象嚴重，造成現有公共服務設施使用效率低下。

　　2、社會養老意識不足。由于我國進入老齡化社會的時間不長，對人口老齡化將帶來的挑戰尚未得到充分認識，在應對老齡化的舉措上缺乏統籌，也對未來老齡化挑戰缺乏準備，人口老齡化問題的戰略地位還沒有得到足夠重視。對人口老齡化社會發展方式的認識還不深入，應對老齡化問題的政策主要集中在老年人口養老問題上；缺乏對就業、撫養負擔、代際公平等與勞動力供求和接續等政策安排；缺乏鼓勵老年人參與社會發展、推動老齡產業發展、促進健康老年群體收入，挖掘二次人口紅利的政策。老年工作評估制度沒有建立，難以對為老服務的效果、效率進行質量評估。

　　中國特色應對老齡化問題的總體思路

　　基于以上分析，中國應對老齡化不能簡單照搬西方高福利的模式，必須國情出發，走一條中國特色“積極、健康、保障、和諧”老齡化的新路子。

　?。ㄒ唬┓e極老齡化

　　充分發揮中國特色社會主義制度優勢，采取主動戰略，動員社會、集中資源、有所作為，從思想認識、物質基礎等方面做出制度安排，構建“老有所養、老有所醫、老有所教、老有所學、老有所為、老有所樂”的格局；引導社會創造條件，為老年人參與經濟社會活動的機會，使其繼續融入主流社會，成為穩定發展的積極因素。

　?。ǘ┙】道淆g化

　　構建健康發展的老齡社會。積極開展健康促進行動，倡導“健康是人類最寶貴的財富”的理念和健康的生活方式，構建老年健康服務系統，實現老年人生理健康、心理健康、道德健康和社會適應能力等方面的完好狀態；鼓勵年輕時進行“健康儲蓄”，提高老年人的生活、生命質量。

　?。ㄈ┍Ｕ侠淆g化

　　促進人口大國向人力資本強國轉變，挖掘人口紅利，創造社會財富，提高老年人社會保障的資源儲備；樹立“人人都會變老、投資老年人受益全人群”的理念，構建國家、集體、企業、家庭、個人參與的多元化、多層次責任分擔體系；建立低成本高效益、低標準廣覆蓋的管用實用養老保障制度，化解保障資金“支出壓力大、使用效率低”的兩大難題，實現經濟供養有資金、生活照料有渠道、精神慰籍有途徑、臨終關懷有安排的目標。

　?。ㄋ模┖椭C老齡化

　　統籌微觀需求和宏觀影響的關系，不僅考慮老年人口的物質和精神生活等個體需求，更要考慮老齡化對經濟社會發展以及資源環境承載力的影響；統籌人口數量與結構的均衡關系，老齡群體與生產、分配、消費等的均衡關系，個體之間、個人與群體之間的均衡關系；構建“不分年齡、人人共享”格局，實施社會資源在代際之間的公平分配制度；從生命全周期視角出發，由重保障的“事后補救”轉向重應對的“事前干預”，使人口老齡化應對可持續。

　　對我國人口老齡化戰略的新思考

　　作為世界老年人口最多、老齡化情況最特殊的國家，必須將應對人口老齡化提高到基本國策的高度加以重視和解決。從改革、發展、穩定的大局出發，遵循全社會共同行動、統籌解決人口老齡化問題的原則，提出以下戰略思路供參考。

　?。ㄒ唬┤肆Y本綜合開發戰略

　　老齡化問題的關鍵是撫養比升高，調整產業結構、促進技術進步、提高勞動力素質是提高撫養能力的基本途徑。但目前降低撫養比的關鍵在于增加就業，通過實施人力資源綜合開發戰略，為人口老齡化創造豐厚的物質財富。

　　1、實現人口紅利。實施就業優先策略，實現潛在人口紅利向現實人口紅利轉變。完善促進就業、鼓勵創業、扶助失業等系列相關政策，充分發揮潛在人口紅利。同時優化產業結構，大力發展第三產業和中小企業，千方百計擴大就業崗位；積極開發公益性就業崗位，支持非全日制、臨時性、季節性等靈活多樣的、非正規的彈性就業形式。

　　2、挖掘人口紅利。優先投資于人的全面發展，實現由人口大國向人力資源強國轉變。隨著全球化和知識經濟的到來，知識和技術在經濟發展中的貢獻越來越大，人力資本收益率越來越高，優先投資于人更注重經濟與社會發展統一，在人的發展與物的增長間建立有機聯系，加強對提高人民生活質量、推動社會公平的投入，促進人的全面發展。加強對提高人口素質、開發人力資源的投入，加強對優化人居環境、引導人口合理分布的投入。

　　3、延長人口紅利。提高老齡人口素質和知識技能，延長老齡人口的健康期，適當拉長就業和準就業年限，從而延長人口紅利期。積極開展健康促進行動，鼓勵年輕時“健康儲蓄”，構建老年健康服務系統，延長健康預期壽命；適時延長退休年齡，創造、增加老年人參與經濟社會活動的機會,完善職工培訓和再學習機制，最大限度創造就業機會，以延長勞動者的就業年齡。

　?。ǘ﹪耩B老保障提升戰略

　　構筑國民養老金制度、個人賬戶養老金與商業養老保險的“三支柱”養老保障模式。

　　1、通過國民養老金制度，構筑一個普惠的保障底線。資金通過政府強制性的收費或社會保障稅等形式籌集，保障所有老年人最低收入水平，無論其就業或供款記錄。該層次意在體現公平，實現資金的代際分配，從而促進社會公平。

　　2、通過個人賬戶養老金制度，促進國民收入在一生內的平衡。將現行個人帳戶從基本養老保險制度中剝離出來，和職業年金一起組成第二層次。該層次意在體現效率，強調養老保障的個人責任和單位責任。它的稅率和費率由政府立法確定，分別由個人和企業繳納，資金完全進入個人帳戶。中央政府對資金的運作制定專門制度，交由相關部門管理運作，并規定最低收益率。該層次意在為退休后的生活提供保障。通過做大個人帳戶，使其逐步成為保障大多數勞動者的退休收入的主體。

　　3、通過商業保險制度，提高多元化的養老保障服務。這是自愿性的商業養老保險，它是前兩個層次的補充。目的是滿足不同收入階層養老的需要，體現差別性，強調激勵性。國家制定相應的稅收、金融等優惠政策，鼓勵建立多種形式的商業養老保險制度和模式，在國力不足、只能提供低水平保障的情況下，起到重要的補充養老作用。

　　4、養老保險體系的替代率方面。國際上一般在60%左右，而我國，由于收入結構中非工資收入的比例較高，因此建議將體系的總體目標替代率設定在75%左右，以利于保障老年人的基本生活需要。其中，國民養老金提供平均工資的20%左右的替代率，個人帳戶養老金提供40%的目標替代率，商業養老保險金提供15%的目標替代率。

　　5、三個支柱的養老保險相互補充，可以有效地應對人口老齡化危機。第一支柱提供老年人生活的最低保障，解決低收入老年人的貧困問題。由于該層次采用現收現付制度，故可規避基金投資風險、預期壽命延長、通貨膨脹等養老風險。第二支柱增加了個人和企業的責任，降低了政府財政支出的壓力，與第一層次一起提供老年人基本生活保障。第三支柱滿足了不同收入層次人群的養老需要，增加了養老金供給，保障其不因退休導致生活水平降低。

　　6、多渠道籌措基本養老制度轉軌成本。既要充分利用存量資產，也要充分利用增量手段，同時也輔之以其他籌資渠道。通過建立財政結余資金、國有股劃撥、特種債券發行、彩票公益金、社會捐贈等渠道籌資。

　?。ㄈB老服務社會化戰略

　　加快建立以居家養老為基礎、社區服務為依托、機構養老為補充、社工提供服務為載體，城鄉一體化、投資多元化、管理規范化、隊伍專業化的養老服務體系。

　　堅持家庭在養老服務體系中的基礎地位，符合我國的國情。我國人口老齡化特點決定單純通過建立養老機構解決養老問題不現實，必須發揮家庭的重要作用。從政策扶持、公共投入等方面入手，全面推進居家養老服務，制定發展居家養老的政策法規，鼓勵和支持家庭養老。

　　積極推進社區居家養老服務，采取多種方式解決居家養老的資金和人力瓶頸。加強社區服務設施、組織、信息平臺建設。通過人口計生網絡改造，在區、街道(鄉鎮)和社區(村)建立居家養老三級服務網絡。

　　積極支持社會力量興辦養老服務機構。經營性的養老機構布局遵循市場化原則，但政府可利用產業規劃進行調節，鼓勵社會資本興辦福利性、非營利性養老服務機構。部分養老機構則向高端發展，走優質高價的發展之路，滿足部分老年人的高端需求。

　　扎實推進養老服務規劃化?？茖W制定養老服務規范流程、行業規范、管理制度、評估標準和指標體系，實施第三方督導評估。培育專業化的養老服務機構和專業化護理服務隊伍，加快建設養老服務業培訓體系，建立多種類型的培訓院系和培訓基地，培養專業化的護理隊伍。

　?。ㄋ模┤窠】荡龠M戰略

　　1、樹立健康發展理念。前30年的重心是“增長”、目標是“富?！?，后30年的重心是“發展”、目標是“健康”。GDP高未必健康幸福水平高。韓國人均GDP比美國低，但健康幸福指數世界第一。以提高健康為主導的發展方式，是持續富裕的動力；健康人群學習能力強、儲蓄率高、投資水平高，促進經濟發展。

　　2、構建健康發展的老齡社會。積極開展健康促進行動，倡導年輕時進行“健康儲蓄”，“健康是人類最寶貴的財富”的理念和健康的生活方式，構建老年健康服務系統，實現老年人生理健康、心理健康、道德健康和社會適應能力等方面的完好狀態。

　　3、老齡社會無障礙化改造。建立老年人失能等級劃分標準，開展適應我國國情的老年人居住環境通用標準、規劃的設計與技術改造，實現老年人居住和生活環境的無障礙化，著力打造老年人宜居示范社區，并優先從國家政策層面對老年福利機構、老年康復醫院等老年人集中供養機構進行無障礙設計與改造。

　　4、加強老年人康復輔具研發與應用。通過“產、學、研”相結合，積極利用重點工科院校和科研機構豐富的人力資源和技術儲備，積極研發室外型電動輪椅、助聽器、人機交互接口、尿／便失禁護理設備、老年人肢體運動助力系統等多種康復輔具。建立輔具產品市場的準入制度，加強高技術含量的新產品研發成果的快速轉化，形成具有中國特色的康復輔具產業體系。